作者：张晨、漆洪波

单位：重庆医科大学附属第一医院产科

子痫前期是妊娠20周后新发的以高血压合并蛋白尿或终末器官功能障碍为特征的综合征，其诊断标准为：

子痫前期的发病机制可能同时涉及母亲和胎儿/胎盘因素，然而，胎盘发育异常及后续级联事件的触发因素尚不清楚。本文将对子痫前期可能的发病机制进行整理。

一、胎盘发育异常

胎盘在子痫前期的病理生理学中起关键作用：胎盘组织是发生子痫前期必需的因素，但胎儿不是；在娩出胎盘后的数日至数周内，子痫前期可治愈。

1. 螺旋动脉的异常重塑

在正常妊娠中，胎盘细胞滋养层细胞一部分经蜕膜浸润母体螺旋动脉的内皮，母体螺旋动脉是为发育中的胎儿/胎盘供血的子宫动脉的终末分支；另一部分经部分子宫肌层浸入富含肌性结构的中膜，血管从小的肌性动脉转变为低阻力的大容量血管，增加供应胎盘的血流。

而在子痫前期中，细胞滋养层细胞能够浸入螺旋动脉的蜕膜，但不能穿过子宫肌层。由于肌弹性血管壁无法被纤维素样物质替代，螺旋动脉不能转变为大的迂曲的血管通道，而是仍较狭窄，导致胎盘灌注不足。进而导致多种不良妊娠结局，但其机制尚不清楚。

2.滋养层细胞分化的缺陷

滋养细胞分化缺陷是导致螺旋动脉滋养层细胞浸入异常的一种可能的机制。在正常分化过程中，入侵的滋养层细胞可改变其本身粘附分子的表达，从上皮细胞特征转变为内皮细胞特征，该过程被称为假性血管发生。而从子痫前期女性中获得的滋养层细胞并不显示存在粘附分子表达的上调或假性血管发生。

3.灌注不足、缺氧、缺血

免疫学因素

暴露于父系/胎儿抗原可抵抗子痫前期的发生：父系抗原的暴露较少的女性发生子痫前期的风险较高。

在子痫前期女性中，存在与器官排斥移植物抗宿主病中所见相似的免疫学异常。

子痫前期女性的胎盘床活检发现，在子痫前期蜕膜组织中，树突状细胞的浸润增加。这可能导致在蜕膜水平母体和胎儿抗原的提呈改变，进而导致植入异常或母体对胎儿抗原的免疫应答改变。

三、对血管紧张素Ⅱ的敏感性增加

据报道，子痫前期患者对血管紧张素Ⅱ的敏感性增加，这可能与这些患者中缓激肽(B2)受体上调有关。B2受体上调可导致B2受体与血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体(AT1)发生异源二聚化；在体外实验中，该AT1/B2异源二聚体可增加对血管紧张素Ⅱ的应答。

其他动物实验表明，循环中抗血管生成因子诱导的内皮功能障碍，足以增加机体对血管紧张素Ⅱ的敏感性。这些研究提供了治疗子痫前期的较强生物学依据，可帮助研究改善内皮健康的化合物。

四、遗传学因素

虽然多数子痫前期病例呈散发性，但遗传学因素也被认为在疾病易感性中发挥作用：

五、环境因素

1. 钙的摄入

一些流行病学研究发现，对于高风险的女性，钙摄入量低与子痫前期发生率增加有关，并且补钙与预防子痫前期有关；这些结果提示膳食钙摄入量低可能是子痫前期的危险因素，但相关机制尚不明确。

2. 体质指数

一项前瞻性研究证实，BMI增加与子痫前期风险增加之间存在线性关系。肥胖可能会增加发生子痫前期的易感性，因为肥胖诱发的慢性炎症和内皮功能障碍可能与胎盘血管生成因子发生协同作用，导致子痫前期的微血管病变表现。

六、全身内皮功能障碍

1. sFlt-1、VEGF、PlGF

胎盘表达和分泌sFlt-1增加在子痫前期的发病机制中起关键作用。然而，目前尚不清楚触发胎盘产生sFlt-1增加的因素：

（1）在妊娠大鼠中给予sFlt-1可导致其发生白蛋白尿、高血压及独特的肾小球内皮增生的肾脏病理学改变；

（2）从子痫前期组织培养上清液中去除sFlt-1可恢复内皮功能，并使血管生成恢复至正常水平。相反，外源性给予VEGF和PlGF可逆转过量sFlt-1引起的抗血管生成状态；

（3）与血压正常的对照者相比，在子痫前期女性中，循环中sFlt-1的水平增加，游离VEGF和游离PlGF的水平减少；

（4）sFlt1和PlGF浓度的改变均与子痫前期相关的母体和新生儿结局有关。

2.可溶性内皮因子

胎盘来源的内皮因子的可溶性形式被称为可溶性内皮因子(soluble endoglin, sEng)，它是一种抗血管生成蛋白，是子痫前期另一种重要的介导因子：

（1）在子痫前期临床体征出现前2-3个月，子痫前期女性血清中的sEng升高，并于发病的严重程度相关；在分娩后sEng的水平降低。sEng的水平的升高伴sFlt-1与PlGF之比升高对子痫前期的发生最有预测意义。

（2）sEng可抑制内皮细胞中TGF-β-1的信号传递并阻止其介导的eNOS活化和血管扩张，表明TGF-β-1信号传递失调可能参与子痫前期的发病机制。

七、炎症/感染

正常足月妊娠时可能存在母体炎症体征，在子痫前期情况下可加剧。有假说认为，循环中合体滋养细胞的碎片可引起母体炎症，并导致母体的某些疾病。胎盘缺氧加重胎盘坏死和凋亡，结果使游离DNA释放至母体循环，进而在驱动子痫前期全身炎症反应中发挥作用。